증평군보건소

군 지역 임산부 교통비 지급 사업과 임산부 산후조리비 지원 사업의 신청서 양식입니다.

< 군 지역 임산부 교통비 지급 사업 >
○ 산모 주소지 관할 보건소, 읍면사무소 신청

○ 제출서류(공통)
1. 신청인 신분증(본인확인용)
2. 군 지역 임산부 교통비 지원 신청서 〓▶ 개인정보 제공 동의란 추가(260507)
3. 산모 명의 통장사본
4. 주민등록등초본(1개월 이내) 또는 행정정보공동이용 열람 동의
5. 임신확인서 및 진단서 등(임신확인일, 분만예정일 확인할 수 있는 자료)
6. 진료일 확인 병원 발급 서류 (임신확인서, 진료비 계산서, 진단서, 처방전, 진료확인서 등)
※산모수첩, 앱 캡처, 카드결제 영수증 제외
※산부인과 외 병원 진료인 경우, 임신으로 발병한 질환임을 확인할 수 있는 진단서(진료확인서 등)
7. [유산·사산]유산·사산임을 확인할수 있는 의료기관 발급서류(진단서 등)

○ 제출서류(대리인 신청시)
1. 위임장(필수)
2. 가족관계증명서(필수)


< 임산부 산후조리비 지원 사업 >
○ 산모 주소지 관할 읍면사무소 신청 (보건소X), 가치자람 사이트 신청 가능

○ 제출서류(공통)
1. 신청인 신분증(본인확인용)
2. 임산부 산후조리비 지원 신청서
3. 산모 명의 통장사본
* 산모 외 타인 계좌 지급을 원할 시, 산후조리비 지원 신청서 하단 산모의 동의 서명 필요
4. 주민등록등초본 또는 행정정보공동이용 열람 동의
5. 산후조리비용 증빙서류(영수증, 매출전표, 계좌이체 내역 등)
6. [유산·사산]유산·사산임을 확인할수 있는 의료기관 발급서류(진단서 등)

○ 제출서류(대리인 신청시)
1. 가족관계증명서*
*등본으로 가족임이 확인될 경우 생략 가능