난임부부 시술비 지원 신청서 및 원외처방 신청서
- 보건소 | 김서희 | 043-835-4226
- 조회 : 315
- 등록일 : 2024-08-12
1. 난임부부 시술비 지원 신청서+개인정보 제공 동의서
▷ 난임부부 시술비 지원 사업 신청 시 이용(신청 시마다 제출)
2. 난임부부 시술비 체외수정.인공수정 원외처방 신청서(약제비)
▷ 사업대상자의 시술비(의료기관 청구액)가 지원 상한액을 넘지 않는 경우,
사업대상자가 그 차액에 해당하는 원외처방(약제비) 비용 신청 시 이용
3. (사실혼)보조생실술 동의서, 사실혼 확인보증서
▷ 난임부부 시술비 지원 희망자가 사실혼인 경우
해당 서식 외 추가 제출서류가 있으므로 모자보건실(043-835-4226)로 연락 바랍니다
▷ 난임부부 시술비 지원 사업 신청 시 이용(신청 시마다 제출)
2. 난임부부 시술비 체외수정.인공수정 원외처방 신청서(약제비)
▷ 사업대상자의 시술비(의료기관 청구액)가 지원 상한액을 넘지 않는 경우,
사업대상자가 그 차액에 해당하는 원외처방(약제비) 비용 신청 시 이용
3. (사실혼)보조생실술 동의서, 사실혼 확인보증서
▷ 난임부부 시술비 지원 희망자가 사실혼인 경우
해당 서식 외 추가 제출서류가 있으므로 모자보건실(043-835-4226)로 연락 바랍니다