증평군보건소

1. 난임부부 시술비 지원 신청서+개인정보 제공 동의서
▷ 난임부부 시술비 지원 사업 신청 시 이용(신청 시마다 제출)

2. 난임부부 시술비 체외수정.인공수정 원외처방 신청서(약제비)
▷ 사업대상자의 시술비(의료기관 청구액)가 지원 상한액을 넘지 않는 경우,
사업대상자가 그 차액에 해당하는 원외처방(약제비) 비용 신청 시 이용

3. (사실혼)보조생실술 동의서, 사실혼 확인보증서
▷ 난임부부 시술비 지원 희망자가 사실혼인 경우
해당 서식 외 추가 제출서류가 있으므로 모자보건실(043-835-4226)로 연락 바랍니다