증평군보건소

군 지역 임산부 교통비 지급 사업과 임산부 산후조리비 지원 사업의 신청서 양식입니다.
※ 임산부 교통비, 산후조리비 신청 시 제출하는 증빙자료(영수증)를 부당한 방법으로 획득한 사례가 공익차원에서 신고되었습니다. 신청서에 적힌대로 지원대상자가 아닌 사람이 지원받은 경우, 해당 지원액은 지체없이 환수됩니다. 또한, 부당한 방법으로 획득한 것으로 의심되는 증빙자료는 추가 증빙자료(ex. 영수증에 적힌 실물 카드의 카드번호 확인)를 요청할 수 있습니다.

< 군 지역 임산부 교통비 지급 사업 >
○ 산모 주소지 관할 보건소, 읍면사무소 신청

○ 제출서류(공통)
　1. 신청인 신분증(본인확인용)
　2. 군 지역 임산부 교통비 지원 신청서
　3. 산모 명의 통장사본
　4. 주민등록등본(1개월 이내) 또는 행정정보공동이용 열람 동의
　5. 임신확인서 또는 산모수첩(임신확인일 확인용)
　6. 병원 방문일 확인 서류(임신확인서, 진료계산서, 진단서, 처방전 등 병원발급 서류, 산모의 이름과 병원진료일이 확인 가능한 앱 캡처본 등 출력본)
　7. 교통비 증빙서류(주유영수증, 택시영수증, 톨게이트 영수증 등, 카드내역어플 캡처본 등 출력본)

○ 제출서류(추가)
　1. 위임장(대리 신청 시 주민등록등본 상에 임산부와 관계가 확인되지 않는 경우)
　2. 가족관계증명서(대리 신청 시 주민등록등본 상에 임산부와 관계가 확인되지 않는 경우)


< 임산부 산후조리비 지원 사업 >
○ 산모 주소지 관할 읍면사무소 신청 (보건소X)

○ 제출서류(공통)
　1. 신청인 신분증(본인확인용)
　2. 임산부 산후조리비 지원 신청서
　3. 산모 명의 통장사본
　4. 주민등록등본 또는 행정정보공동이용 열람 동의
　5. 산후조리비용 증빙서류(영수증, 매출전표 등)

○ 제출서류(추가)
　1. 가족관계증명서*(산모 외 대리신청 시 신청인 관계 확인용)
　*산모 본인이 직접 신청하거나 등본으로 신청인과의 관계가 확인될 경우 생략 가능
　2. 임산부 산후조리비 지원 신청 위임장(산모, 산모의 배우자, 산모의 부모가 아닌 경우 신청서가 아닌, 위임장으로 작성)